Het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) heeft besloten een standaard op te stellen die het verantwoord gebruik van psychodiagnostische instrumenten beschrijft. Dit is de Algemene Standaard Testgebruik (AST)
Hieruit volgen de algemene principes bij rapporteren en verslagleggen.
Algemene principes bij rapporteren
- Functionaliteit – het rapport moet de voortgang van het hulpverleningsproces bevorderen doordat het inzicht en de motivatie van de betrokkenen toeneemt. De rapportage moet niet achterlopen bij de belevingswereld van de betrokkenen, maar er zeker ook niet op vooruitlopen.
- Herleidbaarheid – wanneer geschreven, over wie gaat het, van wie is het rapport, uit welke organisatie enz
- Transparantie – explicitering vereist een concrete weergave van de verrichtingen waar het verslag betrekking op heeft, een heldere weergave van de gegevens die daaruit zijn voortgekomen, en een transparant redeneerproces ten aanzien van die gegevens.
- Scheiding van observaties en interpretaties – bij de weergave van gegevens moet het duidelijk zijn wat de feiten zijn zoals waargenomen door de onderzoeker of wat diens interpretatie is van die feiten.
- Respect – het moet te verantwoorden zijn tegenover alle betrokken personen
- Afstemmingen – het moet begrijpelijk zijn voor iedereen die er mee moet werken.
- Aanwijzing voor juist gebruik – een belangrijke vraag aan het eind van het rapport betreft de geldigheid en generaliseerbaarheid van de conclusies.
Algemene richtlijnen voor een verslag
- Bron – herleidbaarheid (zie hierboven)
- Onderwerp – over wie en wat gaat het verslag
- Aanleiding en functie – waarom is het verslag geschreven
- Vraagstelling – gaat het om vrijwillig onderzoek, dan vermeldt de diagnosticus aan welke beslissing of advisering hij tracht bij te dragen en welke vragen hij daartoe tracht te beantwoorden. Bij forensisch onderzoek adviseert de diagnosticus niet, maar beantwoord hij de vragen van de opdrachtgever.
- Verrichtingen – in het logboek van verrichtingen wordt duidelijk gemaakt welke contacten tussen de hulpvrager en hulpverlener concreet hebben plaatsgevonden.
- Operationalisatie van de vraagstelling – soms wordt een vraag uitgewerkt tot toetsbare subvragen of veronderstellingen.
- Voorgeschiedenis – de beschrijving hiervan kan zich beperken tot een verwijzing naar het vorige verslag
- Resultaten
- Afronding – de samenvatting, de conclusies en de adviezen en/of beantwoording van de vraagstelling, zullen in het verslag afzonderlijk herkenbaar moeten zijn.
Dossiervorming
Een dossier heeft verschillende functies:
– het archiveert alle ter beschikking staande gegevens waarover een onderzoeker/behandelaar beschikt. Dit archief biedt het basismateriaal voor kritische reflectie op het proces van diagnostiek en hulpverlening
– het biedt de mogelijkheid om binnen een instelling met elkaar te communiceren over de desbetreffende zaak
– men ziet in een oogopslag in welk stadium het proces van diagnostiek en behandeling verkeert
– bij een eventuele klacht en/of discussie achteraf over de handelwijze van een diagnosticus, kunnen beweringen aan de hand van het dossier worden gestaafd dan wel weerlegd.
Inrichting van een dossier
- ordelijkheid: in de meeste gevallen chronologisch
- volledigheid: het ontbreken van stukken kan vervelende consequenties hebben.
- toegankelijkheid: dit kan worden vergroot door een inhoudsopgave.
wettelijke kaders voor verslaglegging en dosiervorming:
- wet bescherming persoonsgegevens (WBP)
- wet op de jeugdzorg (WJZ)
- wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
- richtlijnen voor het (laten) verrichten van extern onderzoek
Inzage en afgifte van verslagen en dossiers
- rechten van de onderzochte
- rechten van hulpverleners: in praktijk doen zich vier situaties voor waarin hulpverleners inzage krijgen in het dossier
- multidisciplinaire samenwerking binnen een team
- multidisciplinaire samenwerking tussen verschillende instituten
- consultaties en intervisie
- overdracht van gegevens
- rechten van wetenschappelijk onderzoekers
- recht op aanbrengen van veranderingen
