Klinische neuropsychologie

Klinische neuropsychologie is het wetenschapsgebied waar de relaties tussen hersenstoornissen en gedrag bestudeerd worden in patiëntgebonden research en de toepassing ervan in de vorm van diagnostiek, begeleiding en behandeling. Klinische neuropsychologie is onderdeel van de neuropsychologie, die de relaties tussen hersenen en gedrag in algemene zin bestudeert. De neuropsychologie is op zijn beurt weer onderdeel van de neurowetenschappen. 

Klinische neuropsychologie

De ontwikkelingen binnen de klinische neuropsychologie gaan zo snel, dat ze eigenlijk niet bij te houden zijn. De meest opvallende recente verandering in de klinische neuropsychologie is de verbreding van onderzoek en praktijkbeoefening naar minder ‘interessante’ gebieden als traumatisch hoofd- of nekletsel, dementie, psychiatrische ziektebeelden, vergiftigingen en hersenontstekingen. Maatschappelijke factoren die hierbij van belang zijn hebben betrekking op:

• kwantitatief maatschappelijke factoren: toename van hersenziekte of -beschadiging door lagere sterftekans en toename van neuropsychologische problemen door vergrijzing
• kwalitatief maatschappelijke factoren: verandering in de gezondheidsopvattingen; er is meer aandacht voor de cognitieve, emotionele en sociale consequenties van hersenletsel (kwaliteit van leven)

Vroeger onderzocht de neuropsychologie het veld van multidisciplinaire interactie tussen neuro- en gedragswetenschappen. Tegenwoordig is het een psycholoog die zich in de neuropsycholoog heeft gespecialiseerd. Hierbij is geen eenduidigheid over welk soort psycholoog. 

De belangrijkste taken van de klinische neuropsycholoog betreft de ‘Big Five’:

1. Analyseren van zowel de gestoorde als de intact gebleven gedragsmogelijkheden van de patiënt door middel van een psychologische functieanalyse (diagnostiek) en research.
2. Ecologische relevantie: het vaststellen van consequenties van deze gedragsmogelijkheden voor het dagelijks leven van betrokkene.
3. Nagaan van de specifieke relaties tussen de gedragsmogelijkheden en ede gegeven over de aard, plaats en omvang van de hersenstoornis.
4. Bestuderen van de veranderlijkheid en veranderbaarheid van de geconstateerde gedragsmogelijkheden en   -beperkingen: prognose, vaststellen van herstel, adviseren over de gunstigste omstandigheden.
5. Ontwikkelen, toepassen en evalueren van vormen van begeleiding en behandeling. 

Stoornissen

Stoornissen in gedrag bij klinische neuropsychologie zijn psychische of mentale functiestoornissen. Soms worden ook cognitieve of hogere functiestoornissen gebruikt. Een bekend classificatiemodel hiervoor is ICF: International Classification of Functioning. Voorheen was dit ICIDH: International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Het ICF wordt vooral gevolgd in de revalidatiewetenschappen.

Gedragsbeperkingen worden op twee niveaus omschreven: observerend en interpreterend.

Functiestoornissen in de neuropsychologie moeten niet worden verbonden aan de ‘orgaanbetekenis’ van het WHO (World Health Organization), omdat:

• de hersen-gedragsrelaties empirisch zwak of onvoldoende aangetoond zijn
• er theoretisch nooit een perfecte relatie zonder uitzonderingen zal zijn
• de gedragsonderzoeker de verantwoordelijkheid voor de specificatie van het gedrag principieel niet uit de weg mag gaan

De eerste versie van mentale functies werd vastgesteld door Aristoteles: waarneming, beoordeling van het waargenomene en opslag in het geheugen. Later werd dit aangepast tot bewustzijn, waarneming, denken, voelen, taal, herinneren, leren en willen. Binnen deze functies zijn weer deelfuncties en de functies kunnen niet los van elkaar worden gezien. Functiedomeinen zou dan ook een betere term zijn.

Lokalisatie

Lokalisatie betekent: tot een bepaalde plaats beperken. Neuropsychologie is per definitie een lokalisatorische wetenschap, maar dat is het niet enige of belangrijkste doel. Er zijn twee soorten lokalisaties: van een functie en van een functiestoornis. De laatste is toepasbaar bij klinische neuropsychologie.

Problemen bij de vraag of gedragsafwijkingen te verklaren zijn door stoornissen van specifieke onderdelen van de hersenen (lokalisatie in engere zin) of van de hersenen als geheel (holisme of lokalisatie in brede zin) zijn:

• ‘onderdelen van de hersenen’ kan van alles zijn
• het is lastig om onderscheid te maken tussen lokale en algehele stoornissen
• grenzen tussen verschillende onderdelen zijn moeilijk aan te geven
• het cerebrum fungeerde al geruime tijd normaal

Dissociatie

Enkelvoudige dissociatie: een patiënt met laesie X vertoont een functiestoornis op taak A, maar niet op taak B.

Dubbele dissociatie: een patiënt met laesie Y heeft geen functiestoornis op taak B, maar wel op taak A (dus dubbel bewijs). Kan anterior (planning) of posterior (ruimtelijk inzicht) zijn.

De dubbele dissociatie (Teubers) werd ingevoerd voor een betere bewijsvoering inzake lokalisatie en lateralisatie van stoornissen. Iedere goed aangetoonde en helder geïnterpreteerde dubbele dissociatie is van onmiddellijk belang voor het neuropsychologische gedragsonderzoek, doordat patiënten drastisch van elkaar kunnen verschillen in de functiestoornissen.

Globaal neuropsychologisch model

Luria ontwikkelde een globaal neuropsychologisch model:

• gaat uit van de hersenen-als-geheel als één complex functioneel systeem met daarbinnen diverse subsystemen. Dit functionele systeem is buitengewoon flexibel en adaptief
• vanuit de gedragsstoornis kunnen dan ook nooit conclusies worden getrokken over de verantwoordelijke systemen
• drie globale indelingen:

1. Drie voortdurend interacterende functionele eenheden (units), gerelateerd aan respectievelijk de subcorticale, posterieure en anterieure hersengebieden.

• Regulatie van waakzaamheid en aandacht (stoornissen in hersenstam, diëncefalon, mediale gebieden grote hersenen)
• Cognitieve informatieverwerking (stoornissen achter centrale fissuur, posterieure gebieden van laterale cortex)
• Organisatie van gedrag: planning, regulatie, monitoring (stoornissen vóór de centrale fissuur, motorische, premotorische, prefrontale cortex).

2. Drie hiërarchisch geordende niveaus van verwerking, gerelateerde aan primaire, secundaire en tertiaire zone in de hersenen. De niveaus zijn gerangschikt van oppervlakkig fysieke tot diepe verwerking:

• Primair: projectiegebieden van de zintuigen en motoriek.
• Secundair: verdere verwerking van en betekenisverlening aan binnenkomende informatie en voorbereiding motoriek.
• Tertiair: multimodale en cognitieve integratie en vormen van intenties en plannen en evaluatie van eigen gedrag.

3. Gedrag dat wel of niet gereguleerd wordt door taalprocessen, gerelateerd aan respectievelijk de linker- en rechterhemisfeer. De taaldominante hemisfeer werd voor Luria de dominante hersenhelft en ontkende daarbij de andere hemisfeer. Halfzijdige verwaarlozing kwam dan ook door de rechter hemisfeer.

De vijf hoofdzonden in de klinische neuropsychologie

1. Een symptoom beschouwen als bewijs voor de oorzaak: wanneer A leidt tot B, dan wijst B niet noodzakelijkerwijs op A.
2. Denken dat een bepaalde meting een vaststaande betekenis heeft: door de naam van de test of te weinig naar andere resultaten te kijken.
3. Menen dat subjectieve gegevens een betrouwbare indruk van functiestoornissen kunnen opleveren: door eerst de huisarts en later de neuropsycholoog. Ook bij discussies over relevantie van neuropsychologische tests.
4. Statistische significantieniveaus aanzien voor een aanduiding van de sterkte van een verband of de grootte van een verschil: er moet ook gekeken worden naar effect-size, aantallen correct geclassificeerde personen, sensiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarden, hoeveelheid verklaarde variantie, enzovoort.
5. Geloven dat de verschijnselen, dissociaties of dubbele dissociaties die men bij patiënten constateert in de normale populatie niet voorkomen: bijvoorbeeld discrepanties bij intelligentietests, lees- en schrijfstoornissen, geheugenstoornissen.