Samenvatting Hoofdstuk 3. Analyse van het probleem uit Neuropsychologie van Ben van Cranenburgh.
Samenvatting Neuropsychologie, Ben van Cranenburgh De voorbeelden en illustraties in het boek zijn onontbeerlijk voor een goed begrip van de leerstof.
Hfdst 3. Analyse van het probleem
3.1. Analyse van het probleem, waarom? Vier voorbeelden
Probleem = iedere achteruitgang van functioneren die door de patiënt en/of zijn directe omgeving als hinderlijk of ongewenst wordt ervaren.
Om de patiënt te kunnen helpen met dit probleem (d.m.v. therapie of hulpmiddelen) is het nodig vast te stellen welke stoornissen aan het probleem ten grondslag liggen. Er moet dus een causale analyse gemaakt worden, d.w.z. er wordt gezocht naar de oorzaken van het probleem.
Voor voorbeelden zie boek.
3.2. Stoornis of zinvolle adaptatie?
Het is zinvol onderscheid te maken tussen “stoornis” en “afwijking van de norm”. Een stoornis heeft iets hinderlijks, een afwijking van de norm hoeft dat niet te zijn, maar kan een (optimale) adaptatie zijn aan een primaire stoornis. Bijv. circumductie bij hemiplegiepatiënt, breed-basisch lopen bij cerebellumpatient, sociale isolatie bij afasie. Wanneer men in de praktijk met een afwijkend verschijnsel wordt geconfronteerd is het van het grootste belang dit onderscheid te maken en zich af te vragen of het geobserveerde gedrag adaptief of gestoord is: waarom houdt die vrouw de kam zo raar vast? Waarom telt deze man in zichzelf tijdens het aankleden? Waarom zit deze vrouw scheef op de rolstoel?
3.3. Laesie – stoornis – beperking – handicap
De gevolgen van een hersenbeschadiging zijn op vier niveaus te beschrijven (ook in ICIDH vastgelegd):
1. Laesie: de pathologisch anatomische afwijking. Waar? Wat voor soort beschadiging? Oorzaak? Klinische neurologie.
2. Stoornis (impairment): afwijking van een elementaire functie.
3. Beperking (disability): welke taken, functies of vaardigheden zijn beperkt? Het gaat hier om algemene vaardigheden die iedereen in het dagelijks leven moet uitvoeren. Revalidatie is vooral beperking gericht: de patiënt zo zelfstandig mogelijk maken.
4. Handicap: de betekenis van een beperking voor (de rol van) deze individuele patiënt in zijn specifieke omgeving. “Het probleem van de patiënt”, beginpunt van iedere revalidatie of training.
Neurologie en neuropsychologie richten zich voornamelijk op niveau 1 en 2 en in de revalidatie gaat het vooral om de niveaus 3 en 4.
De voorbeelden in het boek maken duidelijk dat voor patiënten met een hersenbeschadiging een individueel toegesneden behandelprogramma noodzakelijk is. Op dit moment ontbreken daarvoor nog de faciliteiten en expertise.
3.4. De relatie tussen beperking en stoornis
Voor het goed kunnen verrichten van een handeling moet aan enkele randvoorwaarden worden voldaan:
A. Arousal
B. Emotie
C. Cognitie
D. Motoriek
E. Sensoriek
Een taakanalyse maakt duidelijk dat bepaalde handelingen door verschillende stoornissen gehinderd kunnen worden. Het is noodzakelijk om te bepalen waarom een bepaalde vaardigheid bemoeilijkt is. Probleemanalyse en hypothesevorming zijn de basis voor het ontwerpen van een zinvol behandelplan. Wanneer niet duidelijk is wat de problemen zijn en waardoor ze worden veroorzaakt is een therapie niet zinvol.
3.5. Het negen-cellenmodel
Neurologisch Neuropsychologisch Psychologisch
Stoornis Parese Afasie Depressie
Beperking Lopen Communicatie Omgang
Handicap Boodschappen doen Cafébezoek Gezinsleven
Negen-cellenmodel ingevuld als voorbeeld, in werkelijkheid zijn er vaak meerdere stoornissen per cel.
Om inzicht te krijgen in de problemen van een patiënt kan men bovenstaand schema invullen, het negen-cellenmodel waarin de drie stoornisgroepen en de ICIDH-indeling gecombineerd worden.
De voorbeelden in het boek maken duidelijk dat er een wisselende relatie bestaat tussen stoornis en beperking en beperking en handicap.
3.6. Functionele evaluatie bij hersenbeschadiging
3.6.1. Evaluatie, waarom?
De belangrijkste redenen voor een functionele evaluatie zijn:
– Vaststellen van stoornissen / veranderingen
– Vaststellen welke therapie, training of hulp nodig is
– Objectief vaststellen van de effecten van therapieën
– Onderbouwen van een plaatsings- of verwijzingsbeleid
– Prognose bepalen
– Objectiveren van problemen i.v.m. juridische aspecten (uitkering, schadevergoeding)
– Verzamelen van objectieve gegevens voor wetenschappelijk onderzoek
3.6.2. “Jungle” van tests en schalen
Over te gebruiken tests bij patiënten met hersenbeschadiging bestaat geen consensus. Er zijn vele en zeer uiteenlopende evaluatie-instrumenten. Hieronder de variabelen die belangrijk zijn:
– Het niveau van functioneren (laesie, stoornis, beperking, handicap)
– Meetschaal (metrisch, ordinaal, nominaal)
– Hoe worden de onderdelen van de evaluatie samengevat?
– Hoe worden menselijke subjectieve reacties en biologische variaties verwerkt?
– Welke eisen worden gesteld aan validiteit en betrouwbaarheid?
– Flexibele of gestandaardiseerde test?
3.6.3. Het klinische beslissingsproces: waarnemen, denken, praten en doen
Empirische cyclus: via probleemanalyse en hypothesevorming wordt een behandelplan opgesteld. Het al of niet bereiken van de behandeldoelen wordt geëvalueerd.
Doelen?
Probleem?
Gehaald exit
praktijk
Evaluatie 2 Evaluatie 1
Uitvoering behandeling
theorie
Probleemanalyse
Behandelplan
Interventiehypothese verklaringshypothese
Bij de empirische cyclus (van ervaring wijs worden) spelen de volgende menselijk activiteiten een belangrijke rol:
1. Waarnemen (observeren, meten, onderzoeken, tests, etc.)
2. Denken (combineren, interpreteren, studeren)
3. Praten (overleggen, vragen, discussiëren, uitwisselen)
4. Doen (hulpmiddel, instructie, oefening, experiment)
5. Waarnemen (kijken of het verwachte effect inderdaad optreedt)
3.6.4. Tekortkomingen van bestaande tests en schalen
Bij bestaande tests ontbreken meestal enkele belangrijke aspecten:
– Het pre-existente niveau van functioneren. Hoe was het prestatievermogen vóór de opgelopen hersenbeschadiging?
– De geleverde inspanning en inzet van de patiënt. Testresultaten van twee patiënten kan gelijk zijn terwijl de ene patiënt veel meer moeite moet doen dan de ander.
– Het individueel verschillende belang van verschillende deelvaardigheden. Functioneel onvermogen wordt verschillend ervaren door verschillende individuen.
– Het discriminerend vermogen van de test. Het vermogen om subtiele maar belangrijke verschillen aan het licht te brengen.
– De ecologische validiteit. Wat is de functie van datgene dat getest wordt in het dagelijks leven?
– De gehanteerde strategie (het proces versus het resultaat). Is de strategie die gebruikt wordt tijdens de test ook in het dagelijks leven bruikbaar?
3.6.5. Vastlegging en scoring
Door deelscores te verwerken in één enkele score kan deelinformatie verloren gaan die voor de therapie van belang is. Dit onderstreept het belang van scores toekennen aan deelfuncties alsmede de frequentie en het tijdstip waarop gemeten wordt.
