Een korte, heldere beschrijving van de hedendaagse theorieen die gehanteerd worden binnen de kinder- en jeugdpsychiatire. Er wordt een beschrijving van de diagnostiek, assessment, etiologie, epidimiologie gegeven van ADHD. Ook wordt er kort aandacht aan de behandeling gegeven als mede aan richtlijnen voor verder onderzoek.
ADHD in de adolescentie: Druktemakers en Dagdromers
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is een chronische, pervasieve stoornis die zich kenmerkt door symptomen van aandachtstekort en/of hyperactiviteit en impulsiviteit. Aandachtstekort wordt gekenmerkt door onder andere concentratieproblemen en snel afgeleid zijn van een taak. Hyperactiviteit wordt gekenmerkt door rusteloosheid, buitensporig actief spelen en zenuwachtig bewegen. Impulsiviteit verwijst naar de gewoonte om anderen te interrumperen terwijl zij spreken en moeite hebben de beurt af te wachten voordat gesproken mag worden (American Psychiatric Association, 2000).
ADHD is de meest voorkomende psychiatrische stoornis in de kindertijd (Willoughby, 2003). Daarom zijn er talloze onderzoeken uitgevoerd naar ADHD in de kindertijd. Veel minder is bekend over ADHD in de adolescentiefase. In het verleden dachten wetenschappers dat ADHD een kindertijd gebonden stoornis was (Resnick, 2005). Langdurig empirisch onderzoek in de jaren ’70 en ’80 heeft aangetoond dat veel kinderen met ADHD hun problematiek behouden wanneer zij in de adolescentiefase zijn beland (Smith, Waschbusch, Willoughby & Evans, 2000).
Eigenlijk is het geen vreemd verschijnsel dat men minder onderzoek heeft gedaan naar adolescenten met ADHD, omdat er geen duidelijk bewijs is gevonden dat de symptomen van ADHD veel verschillen tussen kinderen en adolescenten. Het criterium wat vermeldt staat in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders TR edition (2000) voor Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder onder hyperactiviteit, punt c: “rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is”, is waarschijnlijk veel meer van toepassing bij kinderen dan bij adolescenten. Bij adolescenten kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid (Whalen, Jamner, Henker, Delfino & Lozano, 2002). De oppervlakkige manifestatie van het gedrag wordt anders, terwijl dezelfde constructen zoals onoplettendheid, van de ziekte hieraan ten grondslag liggen. (Barkley, 2004).
In dit paper zal aandacht worden besteedt aan de verschillen tussen kinderen en volwassen met ADHD aan de ene kant en adolescenten met ADHD aan de andere kant. Tevens zal dieper worden ingegaan op de diagnostiek en assesment bij adolescenten. Vervolgens worden de epidemiologie en etiologie van ADHD besproken. Tot slot zal aandacht besteedt worden aan de behandeling en richtingen voor toekomstig onderzoek.
Diagnose
Volgens Barkley (2006) maken veel studies gebruik van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders TR edition (DSM IV-TR) (2000) om ADHD te diagnosticeren. Het doel van de DSM-IV (2000) is het geven van beschrijvingen van diagnostische categorieën voor clinici en wetenschappers, zodat het mogelijk wordt diagnoses te stellen, er over te kunnen communiceren, onderzoek te doen en te behandelen. Een randvoorwaarde voor iedere diagnose is dat deze significante beperkingen heeft op het dagelijks leven van de persoon (DSM IV- TR, 2000).
De DSM IV-TR (2000) geeft aan dat ADHD voorkomt in drie verschillende types: het gecombineerde type; het overwegend onoplettende type en het overwegend hyperactief-impulsieve type.Volgens de DSM IV-TR (2000) moeten minimaal zes van de symptomen van aandachtstekort of minimaal zes van de symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit aanwezig zijn om iemand de diagnose ADHD te kunnen geven.
Symptomen van aandachtstekort zoals beschreven in de DSM IV-TR (2000) zijn: a) slaagt er vaak niet in om genoeg aandacht te geven aan details of maakt onnodige fouten in het schoolwerk of bij andere details, b) heeft vaak moeite om aandacht bij taken en spellen te houden, c) lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken, d) volgt aanwijzingen regelmatig niet op en slaagt er vaak niet in huiswerk, karweitjes af te maken of verplichtingen in werksituaties na te komen, e) heeft regelmatig moeilijkheden met het organiseren van taken en activiteiten, f) heeft een afkeer van taken en activiteiten die langdurige, geestelijke inspanning veronderstellen zoals huiswerk, g) raakt regelmatig dingen kwijt die noodzakelijk zijn voor taken of bezigheden zoals potloden en pennen, h) hij of zij wordt gemakkelijk afgeleid door prikkels uit de omgeving en tot slot i) is regelmatig vergeetachtig bij de dagelijkse gang van zaken.
Symptomen van hyperactiviteit zoals beschreven in de DSM IV-TR (2000) zijn: a) beweegt regelmatig onrustig met handen en/of voeten of is aan het draaien op zijn of haar stoel, b) hij of zij staat regelmatig op in de klas of in situaties waar het sociaal wenselijk is om te blijven zitten op de plaats, c) rent vaak rond of klimt op allerlei dingen in situaties waarin dit niet gepast is (bij adolescenten en volwassenen kan dit beperkt worden als een algeheel gevoel van onrust), d) vind het lastig om rustig te spelen of om zich bezig te houden met rustige, ontspannende activiteiten, e) is geregeld ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’ en tot slot f) praat vaak aan één stuk door.
Symptomen van impulsiviteit zoals beschreven in de DSM IV-TR (2000) zijn: a) beantwoord in een gesprek regelmatig vragen al voordat iemand zijn vraag heeft afgemaakt, b) heeft regelmatig moeite om op zijn of haar beurt te wachten in de klas en tot slot c) breekt vaak in andermans bezigheden in, of dringt zich op (bijvoorbeeld in gesprekken of spelsituaties)
Belangrijk is dat de hierboven genoemde symptomen niet uitsluitend voorkomen in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis. Tevens mogen de symptomen niet eerder toe te schrijven zijn aan een andere psychische stoornis, zoals stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een andere persoonlijkheidsstoornis.
Assesment
Volgens Smith, Pelham , Gnagy en Yudell (1998) en Barkley (2006) is het van belang om tijdens de assesment verschillende principes in acht te nemen. Allereerst is het van belang dat de assesment “broad-based” moet zijn, dit omdat ADHD een biopsychosociale stoornis is. Ten tweede is het belangrijk om de ontwikkelingsgeschiedenis in kaart te brengen, dit omdat ADHD een ontwikkelingsstoornis is. Ten derde is ADHD een pervasieve stoornis, dit betekent dat de stoornis in meerdere settings (verschillend) naar voren komt. Het is dus van belang om een leraar of oppas naast de ouders te betrekken bij het assesment. Tot slot is er een hoge kans op co-morbiditeit bij kinderen en adolescenten met ADHD. Verstandig is het om in de assesment ook het bestaan van andere stoornissen te onderzoeken. En bij het bestaan van een co-morbide stoornis goed onderscheid te maken tussen verschillende stoornissen. In het verleden is ADHD hierdoor verkeerd gediagnosticeerd.
Belangrijke hulpmiddelen bij een assesment zijn volgens Kutcher en collega’s (2004) diagnostische interviews. Het Diagnostic Interview for Children and Adolescents van Reich (2000, zoals geciteerd in Kutcher et al., 2004) wordt veelal gebruikt om te bekijken in hoeverre de extreme symptomen aanwezig zijn. Tevens wordt in de Diagnostic Interview for Children and Adolescents bekeken of er enige co-morbiditeit aanwezig is. Het nadeel van deze lijst is dat het een indicatie geeft en behoeft hierna nog verder onderzoek. Costigan (2001) onderschrijft dit nadeel.
Voor dit verdere onderzoek kunnen volgens Holland, Gimpel en Merrell (1998) bij voorkeur vragenlijsten gebruikt worden boven directe observaties. Dit omdat bij directe observaties vaak de infrequente gedragingen van kinderen en adolescenten gemist worden die wel van belang blijken te zijn. Bovendien kunnen vragenlijsten data weergeven over de continuïteit van het gedrag in verschillende settings en zijn ze minder kostbaar dan directe observaties. De ADHD Symptoms Rating Scale (ADHD-SRS) is een voorbeeld van een vragenlijst specifiek gericht op ADHD. De ADHD-SRS is een vragenlijst met daarop 56 symptomen van ADHD. De ADHD-SRS wordt door de adolescent, beide ouders en leerkracht ingevuld. Dit heeft als voordeel ten opzichte van alle andere rating scales dat het dezelfde vragenlijst is en hierdoor overzicht geeft. Als geen gebruik wordt gemaakt van de ADHD-SRS worden er door de leerkracht, de ouders en de adolescent verschillende vragenlijsten ingevuld. Dit kan tot een incompleet beeld leiden.
De ADHD-SRS is minder geschikt voor de oudere adolescent, omdat deze doelgroep niet voldoende vertegenwoordig was in het onderzoek van Holland en collega’s (1998). Een goed alternatief voor de oudere adolescent zou de Conners-Well Adolescent Self-Report Scale kunnen zijn (Barkley, 2006).
Wanneer er uit het diagnostisch interview blijkt dat er een indicatie zou zijn voor een andere stoornis naast ADHD is het aan te raden hier verder onderzoek naar te doen. Er zijn verschillende vragenlijsten voor verschillende stoornissen. Een voorbeeld hiervan is een vragenlijst voor affectieve stoornissen en schizofrenie: de K-SADS van Kaufmann en collega’s (1997, zoals geciteerd in Kutcher et al., 2004).
Kalff, de Sonneville, Hurks, Hendriksen, Kroes en collega’s (2003) hebben een toets gebruikt die bekijkt of kinderen van 5 en 6 jaar met een verhoogd risico op ADHD ook daadwerkelijk ADHD ontwikkelen. Deze toetsing maakt gebruik van complexe executieve motorische taken. Uit hun onderzoek blijkt dat kinderen die op latere leeftijd ADHD ontwikkelen, slechter scoorden op de complexe executieve motorische taken Deze manier van testen zou eventueel ook gebruikt kunnen worden bij het assesment van ADHD, maar wordt vooralsnog weinig gebruikt.
Volgens Wicks-Nelson en Israel (2006) zijn andere methoden voor assessment, zoals intelligentietesten, gestandaardiseerde testen op academische prestatie en adaptief gedrag noodzakelijk om een volledig beeld van een adolescent te krijgen. In de praktijk wordt dit gevraagd in het interview met de ouders en adolescent (Barkley, 2006).
Geconcludeerd kan worden dat het belangrijk is om van verschillende bronnen rondom de adolescenten zoveel mogelijk informatie te krijgen. Dit wordt gedaan door zowel gesprekken als vragenlijsten.
Epidemiologie
ADHD is een chronische stoornis die voorkomt bij ongeveer 3-7 procent van de schoolgaande kinderen (Barkley, 2006; Pelham et al., 1998) Aangenomen wordt dat 35-80 procent van de kinderen die gediagnosticeerd is met ADHD in de kindertijd, ook als adolescent nog aan de criteria van ADHD voldoet (Barkley, Fisher, Smallish & Fletcher, 2006). Dat is ongeveer 2-5 procent van de totale populatie adolescenten (Barkley, 2006 zoals geciteerd in Barkley et al., 2001). Wanneer deze adolescenten volwassen worden hebben 49-66 procent nog steeds significante symptomen van de stoornis of voldoen nog steeds aan de criteria van ADHD (Barkley et al., 2006).
Onderzoek van Resnick (2005) heeft aangetoond dat de intensiteit van de stoornis op bepaalde punten afneemt in de adolescentie: onoplettendheid, hyperactief-impulsief gedrag en conflicten thuis nemen significant af ten opzichte van de kindertijd. Weliswaar blijven deze gedragingen significant verschillend dan van de controlegroep, vooral de adolescenten die ADHD met hyperactiviteit als diagnose hebben gekregen, blijken twee standaarddeviaties of meer te verschillen ten opzichte van de controlegroep (Fischer et al., 1993, zoals geciteerd in Barkley, 2004).
Jongens hebben een hoger risico op ADHD dan meisjes, ongeveer 2-3:1 (McGee & Feehan, 1991, zoals geciteerd in Willougby, 2002). Over het ratio waarin het voorkomt is de literatuur inconsistent. Gaub en Carlson (1997, zoals geciteerd in Kutcher et al., 2004) stellen dat het ratio 3-4:1 moet zijn. De conclusie kan in ieder geval worden getrokken dat ADHD significant meer voorkomt bij jongens dan bij meisjes. Bij meisjes wordt vaker het overwegend onoplettende type vastgesteld (Rucklidge & Tonnock, 1997, zoals geciteerd in Barkley, 1998). Tevens wordt er gespeculeerd over de impactverschillen op het leven van jongens als meisjes. Meisjes zouden volgens Young, Chadwick, Heptinstall, Taylor & Sonuga-Barke (2005) moeite hebben met het onderhouden van hechte sociale relaties met peers in de puberteit wanneer er op vroege leeftijd ADHD is gediagnosticeerd. Onbekend is of jongens dit ook ervaren. Voor meisjes zijn sociale relaties met peers vaak hechter en intiemer. Bij jongens is dit anders, wellicht dat zij dit anders ervaren.
Over de verschillen in prevalentie in sekse is nogal wat discussie. Het is mogelijk dat jongens sneller geneigd zijn om te gaan rennen, klimmen en hun stoel verlaten in de klas dan meisjes. Tevens kan het zo zijn dat leraren sneller jongens overidentificeren met ADHD symptomen (Jackson & King, 2004, zoals geciteerd in Wicks-Nelson & Israel, 2006).
Co-morbiditeit
ADHD is een stoornis met een hoge mate van co-morbiditeit (Corkum, Moldofsky, Hogg-Johnson, Humphries & Tannock, 1999). Een gepaarde stoornis naast ADHD is meer de regel dan een uitzondering. Volgens Barkley (2004) en Costigan (2001) heeft het gecombineerde type de grootste kans op een andere stoornis naast ADHD. Uit onderzoek blijkt dat 43% van de kinderen en adolescenten met ADHD zijn gediagnosticeerd met twee of meer stoornissen! Dit onderzoek is uitgevoerd onder de populatie die niet opgenomen is in een klinische setting. Onderzoek in een klinische setting geeft nog hogere prevalentie van co-morbiditeit aan.
De meest voorkomende co-morbide stoornis zijn oppositional defiant disorder (ODD) en conduct disorder (CD). 45-65 procent van de gevallen van ADHD die gediagnosticeerd zijn in de kindertijd, hebben ook ODD (Barkley et al., 2001). ODD wordt gezien als een veelvoorkomende voorfase van CD, wat wordt gezien als een ernstige en vaak later stadium van ODD (Barkley, 2004). Een CD wordt ook vaker gediagnosticeerd bij adolescenten dan bij kinderen (Boyle et al., 1993, zoals geciteerd in Kutcher et al., 2004).
ADHD met CD wordt als een sterke voorspeller voor een aan verslavende middelen gebonden stoornis gezien (SUD). Ongeveer 12-24 procent van de adolescenten met ADHD en CD krijgt hiermee te maken. Whalen, Jamner, Henker, Delfino en Lozano (2002) kunnen de gevoeligheid van adolescenten met ADHD voor SUD bevestigen met hun onderzoek waarin onder andere het alcoholgedrag van adolescenten met ADHD wordt bekeken. Hierin vonden zij een positieve correlatie tussen de ernst van ADHD, (licht, matig of hoog) en hoeveelheid alcoholgebruik.
Wat vaak minder bekend is, maar toch frequent voorkomt is angst bij kinderen en adolescenten, voornamelijk meisjes, met ADHD. Ongeveer 10-40 procent van de kinderen met ADHD hebben angstklachten welke lang niet altijd worden onderkend. Hetzelfde geldt voor depressieve klachten, die wellicht minder vaak voorkomen, 20-30 procent, maar nog frequenter gemist worden. Het is bij deze stoornissen moeilijk te achterhalen welke stoornis primair is en welke secundair (Barkley, 1998; Barkley, 2004).
Weinig onderzoek is gedaan naar de overlap van obsessieve-compulsieve stoornissen (OCD) en ADHD. Geschat wordt dat zo’n 30 procent naast ADHD ook in meer of mindere mate klachten behorende bij een OCD heeft (Barkley, 2006). Hier moet verder onderzoek naar worden gedaan om meer inzicht te krijgen.
De co-morbiditeit van ADHD met een bipolaire stoornis is controversieel te noemen. Sommige studies indiceren dat 12 procent van de adolescenten met ADHD tevens een bipolaire stoornis heeft (o.a. Bierderman, Faraone, Mick, et al., 1999 zoals geciteerd in Barkley, 2004). Terwijl andere studies deze associaties niet vinden (Barkley, 2004).
Ook niet psychiatrische problematiek komt in hoge mate voor bij ADHD. Academisch onderpresteren (Resnick, 2005), problemen met peers (Costigan, 2001), verstoorde relatie met familie (Willougby, 2002), lage sociale competentie (Eisenberg et al., 1997; Caspi et al., 1994, zoals geciteerd in Whalen et al., 2002), minder effectieve copingsmechanisme (Maedgen & Carlson, 2000, zoals geciteerd in Whalen et al., 2002), slaapproblemen (Corkum et al., 1999) en bewegingsstoornissen (Kalff, Sonneville, Hurks, Hendriksen, Kroes et al., 2003) worden genoemd in de literatuur als veelvoorkomende problematiek die gepaard gaan met ADHD.
Een aantal syndromen kunnen gepaard gaan met ADHD-symptomatologie. Dit wordt onder andere gezien bij neurofibromatosis, het Prader-Willi syndroom, fragiele-X syndroom, het syndroom van Marfan, het syndroom van Shprintzen, het syndroom van Marfan, het XYY-syndroom enhet foetaal alcohol syndroom.Epilepsie kan ook samen gaan met ADHD (Barkley, 2006).
Co-moribiditeit wordt vooral gezien bij gezinnen die minder goed hun adolescent kunnen managen en waarbij de conflicten heftiger zijn (Barkley et al., 2001). Tevens is de opvoedstijl en de ouder-kind interactie van invloed op het ontstaan van een co-morbide stoornis (Barkley, 2006). Wanneer ouders weinig positieve feedback geven aan hun kinderen is het gebruikelijker dat een kind meer stoornissen zou kunnen ontwikkelen (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher & Metevia, 2001). Opvoedstijl en ouder-kind interactie kan zowel een beschermende factor als een risicofactor zijn op het ontwikkelen van een gepaarde stoornis naast ADHD. Tevens zijn er meer factoren als risicofactor aan te wijzen, vanwege het ontstaan van ADHD.
Etiologie
Deze risicofactoren zijn in te delen in verschillende groepen: neurobiologische factoren, genetische factoren, psychologische factoren, psychosociale factoren en omgevingsfactoren (Rapport, Chung, Shore, Denney & Isaacs, 2000). Deze verschillende factoren hebben allemaal invloed op het ontstaan van ADHD en zullen hieronder besproken worden.
Neurobiologische factoren
Onderzoek naar neurologische oorzaken is vrij vlot op gang gekomen, dit vanwege de ongebruikelijk hoge correlatie van ADHD met insulten. Hierdoor werd hersenschade, zoals trauma, herseninfecties en andere complicaties tijdens de bevalling, als oorzaak genoemd. Vele studies hebben inderdaad zuurstoftekort en zuurstofoverschot tijdens de bevalling gecorreleerd met ADHD. Maar het grootste deel van de kinderen met ADHD heeft geen geschiedenis van insulten en perinatale complicaties gehad (Barkley, 2006). Er is dus veel onderzoek gedaan naar de neurobiologische factoren.
Door middel van een techniek om hersenactiviteit in kaart te brengen, de SPECT imaging, hebben Amen en Carmichael (1997) achterhaalt dat er bij kinderen met ADHD een verminderde activiteit in de prefrontale hersenen te meten is. SPECT imaging techniek meet activiteit van neuronen in de hersenen en kan tevens bloedstromen meten en dus indirect het metabolisme van de hersenen. Vandaar dat deze techniek in veel onderzoeken is gebruikt. Zo zijn er in er frontale kwabben, basale ganglia, cerebellum en misschien de anterior cingulate verschillen gevonden met personen zonder ADHD. En heeft men gevonden dat het brein van kinderen met ADHD gemiddeld genomen kleiner is.
Een toonaangevende theorie binnen het onderzoek naar de factoren van ADHD is de Executive Functioning Theorie. Deze stelt dat adolescenten met ADHD een stoornis hebben in de delen van de hersenen die verantwoordelijk zijn voor executive functions. Executive functions zijn nodig voor planning, organiseren en doel-gericht gedrag. Men heeft tot op heden moeite om alle functies van het brein te begrijpen, er wordt veel gespeculeerd over functies, en er is nog veel discussie over de verschillende theorieën.
Over één ding is men het eens: de problemen van ADHD worden veroorzaakt door delen en/of deelgebieden van de hersenen die structurele of functionele verschillen vertonen (Amen & Carmichael, 1997; Barkley, 2006; Kutcher et al., 2004, Wicks-Nelson & Israel, 2006).
Tevens zijn er nog abnormaalheden gevonden in de neurotransmitters dopamine en norepinephrine. Onderzoek geeft enige inconsistenties naar de rol waarin het werkzaam is. Maar duidelijk is dat dopamine reupatake inhibitors en antagonist (stimulanten zoals Ritalin) en norepinephrine reupatake inhibitors (atomoxetine, zoals Straterra) werkzaam zijn in veel gevallen (Barkley, 2006; Wicks-Nelson & Israel, 2006). Er is meer onderzoek naar dopamine uitgevoerd dan naar norepinephrine. Onderzoek van Swanson en collega’s (2007) naar de genetische etiologie van dopamine tekorten toont aan dat de receptoren van dopamine op D4 en DAT liggen. En dit zijn genen die gevonden zijn in onderzoek naar genetische factoren.
Genetische factoren
Men heeft bewijs gevonden door middel van tweeling-, adoptie- en moleculair genetische studies, dat ADHD een erfelijke aandoening is (Whalen, 2001). Gilger en collega’s (1992, zoals geciteerd in Kutcher et al., 2004) schatten dit percentage rond de 80-90 procent ligt. Dit betekent dat er een hoge kans is dat er rondom de adolescent met ADHD, ouders en/of broertjes of zusjes zijn die ADHD symptomen hebben.
Onderzoek van Neuman, Lobos, Reich, Henderson, Sunn en Todd (2007) heeft associaties aan het licht gebracht tussen ADHD en het gen DRD4. Deze associatie wordt versterkt door nicotinegebruik tijdens de zwangerschap. Swanson en collega’s (2007) kunnen de gevonden associatie van Neuman en collega’s (2007) tussen DRD4 en ADHD bevestigen. DRD4 is een gen dat op het elfde chromosoom ligt. DRD4 heeft een belangrijke functie in de regulatie van het vrijkomen van dopamine receptoren. Deze zorgen voor een afname in de activiteit van dopamine ontvangende neuronen met als gevolg een overschot aan dopamine receptoren. DRD4 is niet het enige gen wat associaties heeft met ADHD (Swanson et al., 2007). Wicks-Nelson en Israel (2006) bevestigen dit. Thapar, Langley, O’Donovan en Owen (2006) noemen twee genetische componenten die associaties hebben met ADHD: de DRD5 en de DAT1. Tevens vermelden zij dat er associaties gevonden zijn tussen het onoplettende subtype en de nicotinic acetylcholine receptor alpha 4 (CHRNA4).
Veelbelovend genetisch onderzoek van Bakker en collega’s (2003) naar 164 paren van broertjes en zusjes en hun ouders, toont aan dat verschillende markers op de chromosomen 7, 9, 10 en 15 afwijkend zijn. Verder onderzoek naar de regio’s 15q zou veelbelovend kunnen zijn.
Psychologische factoren
Er zijn meerdere psychologische factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van ADHD. Kinderen met ADHD lijken allereerst gevoeliger te zijn voor directe beloning in vergelijking tot kinderen zonder ADHD (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher & Metevia, 2001). Volgens Rapport, Chung, Shore, Denney en Isaacs (2000) hebben kinderen en adolescenten met ADHD ten tweede, problemen met het werkgeheugen.
Barkley (2006) stelt dat de hierboven beschreven factoren samenhangen met executive functioning. Hij stelt dat behavioral inhibition belangrijk is voor het uitvoeren van executive functioning. Behavioral inhibition bestaat uit drie vaardigheden. Kinderen met ADHD zouden wellicht een defect hebben in één van de drie componenten van behavioral inhibition. Executive functioning is belangrijk voor zelfregulatie en dit is juist waar kinderen met ADHD moeite mee hebben. Dit bevestigen Kalff en collega’s (2003) met hun onderzoek naar de executieve motorische controle taken, wat een deeltaak van executive functioning is.
Omgevingsfactoren
Neuman en collega’s (2007) tonen in hun onderzoek naar de correlatie tussen ernst van ADHD en roken tijdens de zwangerschap aan, dat er een duidelijke correlatie is tussen roken in de ontwikkeling van ADHD. Nicotine is een toxische stof. Toxische stoffen hebben invloed op de ontwikkeling van het dopamine systeem in de vroege ontwikkeling (Swanson et al., 2007). Andere toxische stoffen genoemd worden in de literatuur zijn alcohol gebruik tijdens de zwangerschap, een te hoog loodgehalte in het bloed, virale infecties van de moeder en een te hoog phenylalanine level bij de moeder.
Andere omgevingsfactoren die genoemd worden zijn laag geboortegewicht en lage sociaal economische status (Barkley, 2006). Er is meer onderzoek gaande naar omgevingsfactoren als zwangerschapsstress, seizoenen waarin kinderen geboren worden, maar deze onderzoeken geven inconsistente resultaten. Hier moet nog meer onderzoek naar gedaan worden.
Behandeling
Uit onderzoek van Barkley, Fischer, Smallish en Fletcher (2006) is gebleken dat volwassenen met ADHD van significant minder educatie hebben genoten en veel moeite hebben om een baan langdurig voort te zetten dan de controle groep. Dit veroorzaakt veel problemen in de samenleving, en het is van belang om juist voordat deze kinderen volwassen worden deze problemen te behandelen.
Volgens Robin (2006) is een multi-dimensionele aanpak noodzakelijk voor adolescenten. Dit vanwege het feit dat de typische problematiek van adolescenten zonder ADHD, zoals experimentatie, stemmingswisselingen en losmaken, enorm versterkt wordt door een stoornis zoals ADHD. Ouders van adolescenten krijgen te maken met nieuwe uitdagingen en conflicten zijn gemiddeld intensiever in een gezin met een kind met ADHD dan in een gemiddeld gezin. Vandaar dat in een interventie ook de ouders worden betrokken. De interventie begint als volgt, allereerst volgt een educatieve sessie over ADHD waarin het hele gezin wordt betrokken. Vervolgens wordt er gekeken naar passende medicatie. Hierna komen er zogenaamde ‘home-based interventies’ en oudertrainingen. Geconcludeerd kan worden dat de multi-dimensionele aanpak van Robin zowel cognitieve gedragstherapie als farmaceutische behandeling bevat, wat gangbaar is in de behandeling van ADHD (Barkley, 2004; Whalen, 2001). Hieronder zal stap voor stap worden ingegaan op iedere fase van de behandeling van Robin.
Educatie over ADHD
Wanneer er bij een jongere ADHD wordt gediagnosticeerd zal worden begonnen met een educatie over de stoornis. Een educatie bevordert allereerst, het begrip en acceptatie voor de stoornis. Tevens krijgt men inzicht in het gehele spectrum van reacties die bij ADHD horen. Tot slot bevordert het een positieve houding ten opzichte van een actieve participatie in de behandeling en kan het zorgen voor concretere behandelvragen vanuit de jongere en ouder(s) (Robin, 2006, zoals geciteerd in Barkley, 2006).
Het is van belang om tijdens deze educatie goed te luisteren naar de reacties van de ouder(s) en de jongere, zodat eventuele angsten en gevoelens van schaamte en afkeur op een cognitieve manier worden geherstructureerd.
Medicijnen
Doordat ADHD een neurobiologische stoornis is, helpen medicaties die de hersenwerking verandert: de zogenaamde psychetropische medicatie. De meest gebruikte medicatie bij ADHD zijn de psychostimulanten. Deze psychostimulanten beletten het vrijkomen van de dopamine transporter; blokkeren het vrijkomen van de neurotransmitters norepinephrine en dopamine in het presynaptisch neuron en verhogen de vrijgeving van monoaminen in de extraneuronale ruimten (Barkley, 2006).
Smith, Pelham, Gnagy en Yudell (1998) merkten op dat er in de literatuur gesproken werd over een afname van de werking van psychostimulanten in de adolescentiefase, terwijl het gebruik van deze psychostimulanten niet afnam bij adolescenten. Zij vroegen zich af in hoeverre methylphenidate (MHP), een psychostimulant die veelvuldig gebruikt wordt bij ADHD, effectief is in de adolescentiefase. Men concludeerde in hun longitudinale studie, dat MPH nog steeds effectief is in de adolescentiefase. 94 procent van de adolescenten reageerde positief op de medicatie. De dosis moet wel omhoog naargelang het gewicht van de adolescent. De vuistregel die wordt toegepast in de kindertijd: één milligram per kilogram, is nog steeds toepasbaar op adolescenten. De resultaten van dit onderzoek zijn veelbelovend, alhoewel er wel enige limitaties zijn. Allereerst waren de participanten witte jongens, waardoor het misschien niet cross cultureel valide is. Ten tweede is er in het onderzoek naast medicatiegebruik ook een intensieve psychosociale behandeling gegeven. Onduidelijk is wat de bijdrage van MHP is geweest. Smith, Pelham, Gnagy en Yudell (1998) wijzen er op dat medicatie effectief is, maar niet afdoende.
Kutcher en collega’s (2004) sluiten zich hierbij aan. Zij hebben in hun meta-analyse naar de bestaande literatuur gevonden dat psychostimulanten de hoofdsymptomen van ADHD verbeteren. Tevens lieten zij zien dat wanneer er geen psychosociale interventie plaatsvindt, de academische prestaties drastisch kunnen zakken.
Bij ieder medicijn zijn bijwerkingen, zo ook bij psychostimulanten. Veelvuldig worden verlies van eetlust, insomnia, hoofdpijnen en maagpijnen genoemd (Kutcher et al., 2004). Het is daarom niet verwonderlijk dat verschillende ouders een negatieve houding hebben ten opzichte van medicatie gebruikt. En daarbij is het niet duidelijk wat op lange termijn de effecten zijn van deze medicatie, dit baart ouders grote zorgen (Barkley, 2006).
Training voor de ouders
Het is van belang dat ook de ouders in de behandeling worden betrokken. Er zijn vaak meer conflicten in gezinnen met een kind met ADHD dan in gezinnen waar ADHD niet voorkomt. Het is daarom van belang om deze gezinnen te helpen. Ook blijkt dat adolescenten met ADHD gevoeliger zijn voor directe beloning. Bij oppositioneel gedrag is het van belang om deze kennis te integreren (Barkley et al., 2001). Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher en Metevia (2001) hebben twee verschillende vormen van oudertrainingen van kinderen met ADHD en ODD met elkaar vergeleken om de effectiviteit van de programma’s vast te stellen. De eerste experimentele groep krijgt zowel de ‘problem-solving communication training’ (PSCT) als de ‘behavior management training’ (BMT). De tweede experimentele groep krijgt de PSCT alleen. Het is van belang in deze paper, omdat ADHD en ODD een veelvoorkomende combinatie. Tevens is het PSCT meer gericht op de ADHD kenmerken dan het BMT programma. Het PSCT zou eventueel gebruikt kunnen worden voor de kinderen zonder gepaarde ODD.
Het PSCT programma bevat componenten als instructie voor probleem oplossing, positieve communicatievaardigheden en contractsgebonden gedrag procedures. Het BMT programma gaat uit van positieve bekrachtiging, token procedures, time out en aanverwante vormen van gedragsregulerende strategieën. Van het BMT programma is de effectiviteit al bewezen in het verminderen van agressief en oppositioneel gedrag bij kinderen van 4 tot 12 (Dangel & Polster, 1984, zoals geciteerd in Barkley et al., 2001). Het BMT programma is ook meer gericht op de behandeling van oppositioneel gedrag. De conclusie van het onderzoek was dat er geen verschil in effectiviteit is tussen de verschillende trainingen. Tevens werd geconcludeerd dat in beide groepen de communicatie tussen ouder en kind verbeterde door zowel vader als moeder. Wel viel op dat er veel ouders in de experimentele groep die alleen het PSCT programma volgden uitvielen.
Onderzoekers hanteren jarenlang de kaders van het sociale leerprincipe. Dit principe stelt dat wanneer de omgeving van een kind verandert, het kind indirect sociaal acceptabel gedrag geleerd of getraind wordt door middel van modeling (Weinberg, 1999). Weinberg (1999) heeft een oudertrainingsprogramma speciaal voor ouders met kinderen met ADHD ontworpen volgens het sociale leerprincipe. De ouders krijgen 6 weken lang 90 minuten durende sessies waarin strategieën werden aangeleerd om het gedrag van hun kind te managen. Specifieke communicatie technieken werden aangeleerd, consequenties en time out werden toegepast bij de kinderen en de token economie werd ingevoerd. Dit resulteerde in een significante afname van stress bij de ouders en een toename van de opvoedkennis. Tevens namen de problemen iets af. Verder onderzoek moet uitwijzen of in de lange termijn dit programma significant effectief is.
Trainingsprogramma voor de jongere
Er zijn verschillende manieren om de jongere te trainen. Veel adolescenten willen niet meewerken aan een behandeling (Barkley, 2006; Kutcher et al., 2004). Het is daarom vaak lastig om een behandeltraject op te zetten. Smith en collega’s (1998) hebben het in hun artikel over het Summer Treatment Program (STP). Dit is een cognitieve gedragstherapie voor adolescenten en bevat elementen als token economie en intensieve feedback. De resultaten zijn matig positief. Dit mag opmerkelijk genoemd worden, omdat Pelham, Wheeler en Chronis (1998) in hun artikel juist aangaven dat cognitieve gedragstherapie voor adolescenten waarschijnlijk niet effectief is. Zij gaven aan dat sommige sociaalvaardigheidstrainingen en trainingen gericht op probleem oplossingen effectief zijn bij adolescenten met ADHD.
Er zijn voor kinderen veel trainingsprogramma’s op scholen welke effectief zijn (Pelham, Wheeler & Chronis, 1998). Hierin heeft de docent een actieve rol. Voor de adolescent is dit programma niet effectief, omdat deze soms wel zeven docenten op één dag ziet.
Richtingen voor toekomstig onderzoek
Volgens Costigan (2001) is onderzoek naar effectievere behandelmethoden nooit af, en zal dit in de toekomst altijd nodig blijven. Veel van de bestaande literatuur is gebaseerd op kinderen en volwassenen. Adolescenten zijn een onderbelichte groep. Interessant is het allereerst om te bekijken wat de impact van de hersenrijping is op het verloop van ADHD. Hier is weinig onderzoek naar gedaan. Overigens over de hersenwerking is ook nog niet alles bekend en dit is misschien belangrijker dan de impact van de hersenrijping. Wanneer men alle hersenfuncties snapt is het makkelijker om neurobiologische stoornissen te kunnen behandelen. Tevens is de invloed van genetische defecten op de hersenen niet duidelijk. Ook hier zou meer onderzoek naar gedaan moeten worden.
Verschillende bedenkingen zijn er met betrekking tot de veiligheid van medicatiegebruik onder adolescenten ook in de wetenschappelijke literatuur, zoals in het artikel van Smith, Waschbusch, Willoughby & Evans (2000). Zij stellen dat er weinig onderzoek gedaan naar de veiligheid van medicatie onder adolescenten – veel van de aannames die gemaakt worden zijn gebaseerd op onderzoek naar kinderen en volwassenen. Er zijn weinig richtlijnen voor het voorschrijven van psychomedicatie bij adolescenten. Toch is het voorschrijven van psychostimulanten bij adolescenten met ADHD een gebruikelijke zaak, dit wordt ook wel ‘off-labeling prescribting’ genoemd.
Tevens kan men op het gebied van diagnostisering verbeteringen aanbrengen. Er is weinig bekend over ADHD bij adolescenten en vaak passen de criteria niet volledig bij adolescenten (Whalen, Jamner, Henker, Delfino & Lozano, 2002). Tevens zijn er beperkingen in de huidige diagnostische criteria. Deze zouden niet crosscultureel valide zijn, omdat de meeste onderzoeken zijn uitgevoerd onder blanke, Amerikaanse jongens (Costigan, 2001). En niet zo goed toe te passen zijn op meisjes (Barkley, 2006).
Tevens zou er geïnvesteerd moeten worden in meer onderzoek naar effectievere trainingsprogramma’s voor adolescenten. Er is nu weinig bekend over de effectiviteit van sommige psychosociale programma’s (Pelham et al., 1998).
Het is belangrijk om zo vroeg mogelijk al stoornissen te vinden en deze zo snel mogelijk te behandelen, zodat het zo min mogelijk het functioneren van het kind belemmerd. Het zou van belang zijn meer risicofactoren te kennen. Onderzoek van Kalff en collega’s (2003) heeft bij 1317 kleuters testen naar motorische vaardigheden gedaan. Zij konden redelijk accuraat aangeven wie risico voor ADHD zou lopen. Dit zou er voor kunnen zorgen dat kleuters al geholpen kunnen worden voordat de stoornis zich uit. Alhoewel er dan weer moeite is om te diagnosticeren, vanwege het feit dat de ADHD symptomen in minimaal twee settings moeten voorkomen.
Gelukkig is er al veel onderzocht. Maar nog niet naar de specifieke aanpassingen voor adolescenten. Wat wel noodzakelijk is. ADHD is een ernstige aandoening die in het leven van deze adolescenten veel op de voorgrond treedt. Ik sluit af met de woorden van Ruud, een 14-jarige jongen uit Rotterdam, gericht aan zijn psycholoog: ‘Hé psych, doe effe meer onderzoek naar ons. Ik vind ut nogal klote die herrie in m’n harses! Ken je niet gewoon zorgen dat ik weer normaal ken zijn?’
Literatuurlijst.
– Amen, D. G. & Carmichael, B. A., (1997). High-resolution brain SPECT imaging inADHD. Annals of clinical psychiatry, 9 (2).
– American Psychiatric Association. (2000). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Nederlandse vertaling Harcourt.
– Bakker, S. C., Meulen, van der, E. M., Buitelaar, J. K., Sandkuijl, L. A., Pauls, D. L.,Monsuur, A. J., et al., (2003). A whole-genome scan in 164 Dutch sib pairs with attention-deficit/hyperactivity disorder: suggestive evidence for linkage on chromosomes 7p and 15q. The American Journal of Human Genetics, 72, 1251-1260.
– Barkley, R. A. (2004). Adolescents wit attention-deficit/hyperactivity disorder: an overview of empirically based treatments. Journal of Psychiatric Practice, 10.
– Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit/hyperactivity disorder. New York: Guilford.
– Barkley, R. A., Edwards, G., Laneri, M., Fletcher, K. & Metevia, L. (2001). The efficacy of problem-solving communication training alone, behavior management alone and their combination for parent-adolescent conflict in teenagers with ADHD and ODD. Journal of consulting and Clinical Psychology, 69 (6), 936-941.
– Barkley, R. A., Fischer, M., Smallisch, L. & Fletcher, K. (2006). Young adult outcome of hyperactive children: adaptive functioning in major life activities. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42 (2).
– Corkum P., Moldofsky H., Hogg-Johnson S., Humphries T. & Tannock R. (1997). Sleep problems in children with wit attention-deficit/hyperactivity disorder: impact of subtype, comorbidity and stimulant medication. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38 (10).
– Costigan, T. E. (2001). Assessment and treatment of ADHD and comorbid diagnosis. Cognitive and Behavioral Practice, 8, 200-205.
– Holland, M.E., Gimpel, G. A. & Merrell, K. W. (1998). Innovations in assessing ADHD: development, psychometric properties, and factor structure of ADHD symptoms rating scale (ADHD-srs). Journal of Psychopathology and Behavioral Assesment, 20 (4).
– Kalff A. C., Sonneville, de, L. M. J, Hurks P. P. M., Hendriksen J. G. M., Kroes M., Feron, F. J. M. et al., 2003. Low- and high-level controlled processing in executive motor tasks in 5-6-year-old children at risk of ADHD. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44 (7), 1049-1057.
– Kutcher, S., Aman, M., Brooks, S. J., Buitelaar, J., Daalen, van, E., Fegert, J. et al., (2004). International consensus statement on attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behaviour disorders (DBDs): clinical implications and treatment practice suggestions. European Neuropsychopharmacology, 14, 11-28.
– Neuman, R. J., Lobos, E., Reich, W., Henderson, C. A., Sun, L. & Todd, R. D. (2007). Prenatal smoking exposure and dopaminergic genotypes interact to cause a severe ADHD subtype. Biological Psychiatry, 61, 1320-1328.
– Pelham, W. E., Wheeler, T. & Chronis, A. (1998). Empirically supported psychosocial treatments for attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child Psychology, 27 (2), 190-205.
– Rapport, M. D., Chung, K. M., Shore, G., Denney, C. B. & Isaacs, P. (2000). Upgrading the science and technology of assessment and diagnosis: laboratory and clinic-based assessment of children with ADHD. Journal of Clinical Child Psychology, 29, 555-568.
– Resnick, R. J. (2005). Attention deficit hyperactivity disorder in teens and adults: they don’t all outgrow it. Journal of Clinical Psychology, 61, 529-533.
– Robin, A. J. (2006). Training families with Adolescents with ADHD. In R. A. Barkley, (Eds.) Attention-deficit/hyperactivity disorder (pp. 499-546). New York: Guilford.
– Smith, B. H., Pelham, W. E., Gnagy, E. & Yudell, R. S. (1998). Equivalent effects of stimulant treatment for attention-deficit hyperactivity disorder during childhood and adolescence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(3).
– Swanson, J. M., Kinsbourne, M., Nigg, J., Lanphear, B., Stefanatos, G. A., et al., (2007). Etiologic subtypes of attention-defecit/hyperactivity disorder: brain imaging, molecular genetics and environmental factors and the dopamine theory. Neuropsychology Review, 17, 39-59.
– Thapar, A., Langley, K., O’Donovan, M. & Owen, M. (2006). Refining the attention deficit hyperactivity disorder phenotype for molecular genetic studies. Molecular Psychiatry, 11, 714-720.
– Weinberg, H. A. (1999). Parent training for attention-deficit hyperactivity disorder: parental and child outcome. Journal of Clinical Psychology, 55 (7), 907-913.
– Whalen, C. K. (2001). ADHD treatment in the 21st century: pushing the envelope. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 136-140.
– Whalen, C. K., Jamner, L. D., Henker, B., Delfino, R. J. & Lozano, J. M. (2001). The ADHD spectrum and everyday life: experience sampling of adolescent moods, activities, smoking, and drinking. Child Development, 73, 209-227.
– Wicks-Nelson, R. & Israel, A. C. (2006). Behavior disorders of childhood. New Jersey: Pearson Education International.
– Willougby, W. T. (2003). Developmental course of ADHD symptomatology during the transition from childhood to adolescence: a review with recommendations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44 (1), 88-106.
– Young S., Chadwick O., Heptinstall, E., Taylor, E. & Sonuga-Barke, E. J. S. (2005). The adolescent outcome of hyperactive girls. Journal of the European Society for Child and Adolescence Psychiatry, 14, 245-253.
